E-Konsültasyon

Adınız ve soyadınız *

Doğum tarihiniz *

Boy *

Kilo *

Yaş *

Ülke *

Şehir *

E-posta adresiniz *

Ülke kodu *

Telefon numaranız *

Bize nasıl ulaştınız? *

Medikal Bilgiler

Kalp hastalığınız var mı? *

Solunum probleminiz var mı? *

Kan ile ilgili hastalığınız var mı? *

Kronik hastalığınız var mı? *

Alerjik hastalığınız var mı? *

Psikolojik hastalığınız var mı? *

İlaç kullanıyor musunuz? *

Eğer ilaç kullanıyorsanız;

Ne için ilaç kullanıyorsunuz?

İlaç dozunuz nedir?

Ne zamandır ilaç kullanıyorsunuz?

Daha önce ameliyat oldunuz mu?

Anestezi sırasında problem yaşadınız mı?

Bizi bilgilendirmek istediğiniz başka bir konu var mı?

Sigara, alkol veya uyuşturucu kullanıyor musunuz? *

Operasyon

Hangi operasyonla ilgileniyorsunuz? *

Beklentiniz nedir?

Şikayetleriniz nedir?

Dosya ekleri

Dosya eki (jpg, jpeg, png, gif, webp, pdf, doc, docx)

Tüm bilgilerimin doğruluğunu kabul ediyorum.

KVKK ve Aydınlatma Metni sayfasını okudum ve kabul ediyorum.